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2006年2月10日 XXX副主任医师查房记录
今晨XXX副主任医师查房，详细询问病史、仔细查体后总结如下：
1、患者男性，67岁，务农，发病急，病程长。
2、既往有高血压病史，本次发病因“咳嗽、咯痰10年，活动后气紧1年，加重伴双下肢水肿3天”入院。主要表现为反复咳嗽、咯白色粘液痰，每年均发作，冬春季好发，平均每次发作时间2-3月。近1年来出现活动后气紧，休息后缓解。入院前3天活动后气紧加重，伴双下肢水肿。病中无胸痛、腹痛、腹泻、畏寒、发热、抽搐、大小便失禁等。
3、查体：BP 154/102mmhg，神清，慢性重病容，双颧绀红，口唇紫绀，头颅五官无畸形，浅表淋巴结无肿大，颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸动度对等，双肺叩过清音，呼吸音减弱，双下肺闻及湿鸣，心音遥远，心律不齐，偶闻及早搏，三尖瓣区可闻及3级收缩期杂音。腹平软，肝于肋下1cm，剑突下2cm扪及，肝颈静脉回流征阳性。肾区无叩痛，移动性浊音阴性。四肢肌张力不高，肌力V级，杵状指，指端色素沉着，双下肢胫前凹陷性水肿。神经系统：基本生理反射存在，病理征未引出。
4、辅助检查：血气分析：PH 7.222 PaCO2 8.89 kPa；ECG：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。右房肥大，右心室增大。
综上所述，目前诊断：（1）慢性支气管炎伴感染，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病失代偿期，2型呼吸衰竭，依据：1、老年男性，发病急，病程长。2、主要表现为反复咳嗽、咯白色粘液痰，每年均发作，冬春季好发，平均每次发作时间2-3月。存在明显的劳力性气紧。3、查体：杵状指，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙增宽，双下肺闻及湿鸣，心音遥远，三尖瓣区可闻及3级收缩期杂音，肝颈静脉回流征阳性。双下肢胫前凹陷性水肿。4、辅助检查：血气分析提示呼吸性酸中毒，CO2潴留。ECG提示不完全性右束支传导阻滞。右房肥大，右心室增大。诊断成立。（2）高血压病2级极高危，有高血压病史，本次入院后多次测血压其舒张压均高于100mmhg，合并肺心病失代偿期，诊断成立。
鉴别诊断：风湿性心瓣膜病，患者呈二尖瓣面容，劳力性气紧，需想到本病可能。但目前无更多本病相关体征，既往无风湿热痛病史，不支持，必要时可作心脏彩超进一步明确。
处理：尽快完善胸片，痰培养，肝、肾功，大、小便常规检查，治疗继续改善气道通气，抗感染，纠正心衰，控制液体入量，维持内环境稳定，对症、支持治疗。待痰培养结果回报后酌情调整抗生素治疗。密切观察HR、R、BP、SPO2变化。
住院医师：次零·核
副主任医师： | 
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发表于 2006-2-11 12:32:44
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发表于 2006-2-11 12:53:59